Бадма Башанкаев

Колопроктолог, онкопроктолог, руководитель центра хирургии GMS Clinics and Hospitals
Скорость в медицине часто является решающим фактором — без новых подходов и технологий в этом деле не обойтись. При этом врачи в госбольницах завалены бумажной работой, частные клиники часто тянут время, чтобы накрутить итоговый чек, а научные конференции до сих пор остаются «братскими могилами» для чьих-то абстрактных тезисов, вместо того чтобы поднимать актуальные медицинские проблемы. Спикер конференции «Будущее медицины: вызовы и решения» Бадма Башанкаев в интервью T&P рассказал, как получить нужное лечение, а не рецепт на чудо-матрас, и почему врачам жизненно важно переписываться в мессенджерах.
— Нельзя сказать, что лечение в российских государственных клиниках гарантированно плохое, а лечение в частных трудно назвать исключительно хорошим. По-вашему, в чем разница подхода к лечению пациентов в бюджетной и частной клинике в России?

— К сожалению, идеальных больниц пока нет ни у нас, ни за границей. У нас немало хороших и очень внимательных врачей, но городские больницы сейчас захлебываются от количества пациентов — точнее, от бумажной работы по каждому из них. На писанину врач тратит гораздо больше времени, чем на больных. Иногда складывается впечатление, что работа оценивается именно по объему записей в истории болезни, а не по реальным результатам.

Недавно ко мне пришел пациент, которому районный онколог сказала: «У меня на прием отпущено 13 минут», — из них 11 минут она пыталась найти файл в электронной истории болезни. Врачи в городских больницах действительно работают на износ, и, похоже, им не хватает ассистентов. У нас ведь компьютерная грамотность среди медиков старше 50 невысокая. Им предлагают работать с электронными документами, да еще с такими сложными, как история болезни, а они привыкли всю жизнь писать от руки и даже электронную почту не всегда умеют проверять.

Частные клиники грешат другими вещами. В большинстве своем даже в очень раскрученных и самых дорогих клиниках есть план — как в колхозе. Врач обязан принести отделению определенную сумму с каждого пациента — средний чек. И вот приходит пациент с одной патологией, а ему назначают всевозможные анализы, треть которых бессмысленна. В итоге он планировал заплатить, условно, 2 тысячи рублей, а выходит с чеком в 16, 18, 20 тысяч и рецептом на какой-то чудо-матрас. Врачу идет не вся сумма, он получает небольшой процент. Надо покрыть амортизацию дорогого оборудования, зарплату медсестер, аренду помещения, работу вспомогательных служб, ресепшен, директоров и так далее. При этом, заплатив сотни евро за визит, вы все равно не можете рассчитывать, что вас непременно будет принимать звезда медицины. К сожалению, иногда остаются работать разводчики, а иногда лояльные к руководству середнячки, пишущие с грамматическими ошибками плохонькие заимствованные назначения. Хорошо, что все еще есть больницы, где руководство и врачи считают, что «медицина вперед, затем финансы».
— А существуют надзорные органы, призванные следить за нецелесообразными назначениями?

— Нигде в мире нет возможности следить за каждым врачом. Если пациент считает, что его накололи, обманули, он может пожаловаться руководству клиники, иногда сразу в суд, Минздрав, Роспотребнадзор, прокуратуру и попытаться там получить оценку назначенного лечения. Я знаю больше случаев, когда такие вопросы решались судебным путем, но не на уровне контролирующих органов.
— Иногда лишние лекарства и процедуры назначают, чтобы лечить болезни, которых нет в международных стандартах. Насколько это распространено?

— Несуществующие болезни лечат врачи, которым либо не хватает образования, либо у них есть финансовая заинтересованность в таком лечении. Бессмысленные назначения можно контролировать и пресекать, если в этом заинтересовано руководство клиники или больницы. Почти по каждому заболеванию есть хорошо или удовлетворительно составленные стандарты лечения. Важно знать свои стандарты внутри специальности, а знание наших алгоритмов лечения желательно сочетать с профессиональным кругозором. Тут очень нужен иностранный язык, чаще английский.

Вот у меня недавно был пациент, ему сделали операцию по поводу рака толстой кишки в общей больнице — по знакомству, как всегда. Хирург сделал отличную операцию, а вот патолог не смог найти 12 лимфатических узлов в удаленном препарате кишки, потому что ему никто и не говорил, да и времени с ресурсами не хватает. Потом врач отправил его к районному онкологу, который на основании формальных данных гистологии — лимфатические узлы не поражены — решил, что химиотерапия не нужна. И пациент стал наблюдаться по стандартному протоколу. При этом у него в течение полугода после операции рос опухолевый маркер, а это чаще всего признак рецидива. У человека прогрессия заболевания, но он не получал необходимую терапию — потому что все очень формально следовали принятому алгоритму. Без клинической мысли. Ну обидно, согласитесь.

Медикам предлагают работать с такими сложными электронными документами, как история болезни, а они привыкли всю жизнь писать от руки
— Какие проблемы для вас как для лечащего врача решают компьютерные технологии и телемедицина, какие проблемы пациента они решают? Чем полезны современные телекоммуникации?

— Быстро собрать нескольких специалистов высокого уровня в одном кабинете можно только в специализированной клинике с очень отлаженным графиком работы. У меня, например, рабочий компьютер связан с рабочим компьютером специалиста по компьютерной томографии. По каждому пациенту я вижу картинку КТ или МРТ, которую описывают в реальном времени: есть лимфоузел, нет его, есть метастаз, где он лежит, показана тут хирургия или нет? Схожая ситуация с онкологом — тут общение идет больше в мессенджере. Это практическая телемедицина в моей практике. Иногда по бумагам вообще тяжело понять статус пациента, нужно мнение смежного специалиста, терапевта, кардиолога. Мы же лечим пациента, а не его анализы. В электронной болезни сразу же появится заключение врача, в моем почтовом ящике — подтверждение о выполненном исследовании. Я могу сразу посмотреть его и перезвонить пациенту или его семье: мол, да, мы берем пациента на операцию, но у него в три раза повышен риск смертности в течение 30 дней после, например. И семья должна это услышать как можно быстрее. С пациентами намного проще поддерживать общение, это очевидно.
Как ни крути, но и электронная история болезни тоже помогает собрать мысли, почитать записи коллег, сформировать оптимальную концепцию лечения. Однако идеальной электронной истории болезни/амбулаторной карты не существует. Везде есть свои нюансы в интерфейсе, алгоритме работы, связи с PACS и так далее.
— Когда вы работали в Америке, вашим самым пожилым онкопациентом был мужчина 96 лет. В Москве у вас лечатся пациенты значительно старше 80, но это частная клиника. Я правильно понимаю, что, обратись они в России в государственную больницу, их не стали бы лечить?

— Да, в государственной больнице пациентам такого возраста иногда отказывают или делают какую-нибудь паллиативную операцию, которая значительно снижает качество жизни пациента. Это зависит лишь от готовности бригады, коллектива лечить таких пациентов старческого возраста. Это трудозатратно, имеется специфика, есть свои риски. Не имеет значения, сколько пациенту лет по паспорту. Если пациент физически смог посетить всех терапевтов, кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, провести КТ, МРТ, то есть вероятность, что операция пройдет с большим успехом, надо только правильно оценить хирургические, терапевтические и анестезиологические риски. Когда же пациента привозят на каталке с редким дыханием, а ему по паспорту 68 лет, — тут другая ситуация. При определенных опасениях анестезиологов и хирургов в отношении пожилых пациентов проводятся нерадикальные очень быстрые операции.

Врач обязан быть подключаться к профессиональным социальным сетям,
учить иностранные языки: не всему написанному на русском языке можно доверять
— Насколько заметна разница в желании лечиться у представителей разных социальных слоев и разных возрастов?

— Это первое, что бросается в глаза. Людям 70–80 лет часто кажется, что они уже пожили. Те, кто был знаком с онкологией 60–70–80-х годов прошлого века, уверены, что их болезнь — это начало заката; кажется, что это совершенно безвыходно. Плюс проблемы с деньгами делают людей готовыми к самоистязанию и медленному самоубийству. Когда же семья обеспеченная, в ней любят бабушку и дедушку, все обстоит совершенно иначе.

В Америке оценивается 30- и 90-дневная летальность, а у нас выписал из стационара, не испортил статистику отделения — все, ты герой, молодец. Это не совсем правильно и этично, потому что иногда людей выписывают умирать в никуда. Если я не вижу, что пациента поддерживает его семья, я, скорее всего, не стану предлагать операцию. Представляете себе одинокого старика — кто с ним будет сидеть, выхаживать и присматривать?

— Что, на ваш взгляд, можно изменить в традициях российской медицины без лишних жертв?

— Нужно непрерывное профессиональное развитие. Сегодня врач обязан подключаться к профессиональным социальным сетям, учить иностранные языки: не всему написанному на русском языке можно доверять, подавляющее большинство актуальной и свежей информации появляется на английском. Важно вернуть культуру чтения научных и научно-популярных журналов, научить врачей с искренним интересом посещать важные научные конференции, которые приводят к настоящим апдейтам.

— Вы часто бываете на российских научных конференциях. Что там наблюдаете?

— Я каждый месяц выступаю с несколькими докладами. В разных городах. Часто замечаю: чем длиннее конференция, тем меньше остается в зале участников в конце рабочего времени. Хотя глобально общий уровень повышается — пусть не на 100%, пусть на 5–10%, лишь бы это происходило регулярно. Некоторые конференции до сих пор остаются «братскими могилами» для тезисов: их используют, чтобы огласить результаты или абстракты чьих-то отдельных диссертаций. А конференции должны быть платформой для широкого научного обсуждения актуальных медицинских проблем.

Made on
Tilda